Позовна заява про відшкодування шкоди працівнику в разі ушкодження його здоров'я.

 В_________________ районний
(міський) суд _____________
ПОЗИВАЧ____________________
(п.і.п.б., адреса)
ВІДПОВІДАЧ ________________
(найменування підприємства,
установи, організації, 
юридична адреса)
Ціна позову ______________ 
 
 

Позовна заява
про відшкодування шкоди працівнику в разі
ушкодження його здоров'я
  

Я працював(ла) на(в) ______ (назва підприємства, установи чи організації) _______ (посада, виконувана робота) "__" ____ 199_ р. при виконанні трудових обов'язків мені було заподіяно каліцтво _______ (вказати обставини, за яких заподіяно шкоду). 
Актом від "__" ______ 19_р. підтверджується вина відповідача в нещасному випадку. За висновком МСЕК від "__" _____ 19_ р. в результаті нещасного випадку мене визнано інвалідом ____ групи з втратою ______% професійної працездатності, строк повторного медичного огляду встановлено "__" _____ 19_ р. 
Мій середній заробіток до каліцтва був ______ грн. 
Розмір отримуваної зараз пенсії ________ грн. 
Різниця між втраченим мною заробітком і отримуваною пенсією становить ____ грн. 
При цьому мною понесено додаткові витрати ______ (вказати: санаторно-курортне лікування, протезування тощо) в розмірі ______ грн. 
Підприємство у виплаті мені відшкодування відмовило (задоволене в розмірі ______ грн. щомісячно). 
Згідно з ст. 173 КЗпП України та ст.ст. 440, 455, 456 Цивільного кодексу України та 3, 15, 118, 119 Цивільного процесуального кодексу України, 
 

ПРОШУ:
 

1. Стягнути з________ (найменування підприємства, установи, організації) на мою користь в рахунок відшкодування заподіяної здоров'ю шкоди у розмірі _____ грн. щомісячно з "__" _______ 19_ р. до "__" ________ 19_ р., одноразову допомогу __ грн. і __ грн. додаткових витрат. 
2. В судове засідання для підтвердження позову викликати свідків: ________(п.і.п.б., адреса). 
 

Додаток:
 

1. Копія позовної заяви. 
2. Акт про нещасний випадок. 
3. Висновок комісії з розслідування нещасного випадку. 
4. Висновок МСЕК про ступінь втрати працездатності. 
5. Довідка про розмір пенсії. 
6. Довідка про заробітну плату до каліцтва . 
7. Копія наказу і рішення КТС про відмову в відшкодуванні шкоди (задоволення вимог в розмірі ___%). 
8. Докази, які підтверджують додаткові витрати. 
9. Відповідно до ст. 4 Декрету Кабінету Міністрів України "Про державне мито" та ст. 81 Цивільного процесуального кодексу України державне мито та судові витрати не сплачувались. 
 
                                        Дата                                                                             Підпис