Заява про встановлення факту смерті.

 До _____________________ районного
(міського) суду __________________
ЗАЯВНИК __________________________
(п.і.п.б., адреса) 
ЗАЦІКАВЛЕНІ ОСОБИ: 
1. Відділ соціального забезпечення
_________________________________
(назва, адреса) 
2. Відділ РАЦС __________________
(назва, адреса) 
 

Заява
про встановлення факту смерті
  

Я з "_" _____ 19_ р. перебувала в шлюбі з _____ (п.і.п.б.) 199_ р. чоловік (дружина) загинув(ла) за таких обставин: ____ (вказати обставини нещасного випадку або інші причини, що потягни за собою смерть особи, стосовно якої встановлюється факт). Після смерті чоловіка (дружини) залишились діти (дитина) _____ (прізвище, ім'я, по батькові і рік народження дитини (дітей). Для отримання пенсії у зв'язку з втратою годувальника мені необхідно свідоцтво про смерть чоловіка (дружини), однак органи РАЦС відмовили мені в його видачі, посилаючись на відсутність висновку медичної установи. 
Згідно з 256 - 258 Цивільного процесуального кодексу України, 
 

ПРОШУ:
 

Встановити факт смерті ____ (п.і.п.б.) " __" ______ 19_ р. народження, місце народження ____, місце смерті ____, яка настала _______19__р. 
 

Додаток:
 

1. Висновок РАЦС про відмову в реєстрації смерті. 
2. Копія свідоцтва про шлюб. 
3. Докази, що підтверджують факт смерті, 
4. Квитанція про сплату державного мита. 
5. Копії заяви. 
 
                                    Дата                                                         Підпис